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2024年5月9日16时32分48秒，湖北襄阳市老河口市湖北雪飞化工有限公司硝化棉生产煮洗工段3名工人在煮洗作业过程中1#煮洗锅发生爆炸，造成3人死亡，直接经济损失约553.22万元（不含行政处罚）。近日，襄阳市应急管理局公布该起事故调查报告。经调查认定，该起事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，风险辨识和隐患排查不全面，员工安全教育培训不到位，现场处置方案没有针对性，异常工况安全处置能力不足，属地、部门责任落实不到位而造成的较大安全生产责任事故。

事故原因分析

经过现场勘验、检验鉴定、视频分析、调阅资料、调查询问、专家论证，事故的直接原因是：在硝化棉煮洗工序，1#煮洗锅下部排水阀在关闭状态下，阀门内密封圈部分脱离，密封不严，内漏导致煮洗锅内液位下降，上部硝化棉处于失水状态，在135℃高温水蒸汽环境下，硝化棉发生热分解，释放出的热量进一步加速分解，急剧产生大量气体，导致煮洗锅超压发生爆炸。

直接原因分析

1. 排水阀密封圈脱离密封面造成内漏。1#煮洗锅底部排水阀门长期、频繁在高温、高酸等恶劣工况下使用，未明确使用寿命，未及时进行检查和更换，造成密封圈老化、塑化和强度降低，导致阀门密封圈脱离密封面进而发生内漏。2. 防漏措施落实不到位。当班班长和操作人员未严格按照公司制定的《特种设备管理制度》、《防止物料泄漏、跑冒管理制度》和《加压煮洗、混同岗位操作规程》的有关规定在加压煮洗前对设备是否存在跑、冒、滴、漏进行检查。3. 异常工况指挥、处置不当。当班班长吴某建在得知1#煮洗锅水位偏低时，没有按照操作规程及时、正确指挥操作人员有效处置，在发现南侧污水处理池排气管口有棕色烟雾冒出时，未果断下令停止生产，撤离人员。

事故发生经过

5月9日8时左右，煮洗岗位二班3人(班长吴某建，操作人员余某芬和涂金有)接班后在2#厂房生产硝化棉的酯化后处理工序进行煮洗作业。12时49分，班长吴某建调整好液位，关闭煮洗锅底部排水阀、人孔盖。后经推断，此时吴某建关闭底部排水阀后，阀门就开始发生内漏。16时4分，消防管理员李某在中控室通过DCS系统发现1#煮洗锅水位偏低，随后电话通知煮洗岗位操作人员余某芬注意多观察。16时25分，安全员赖静途经2#厂房外时，发现南侧废水收集池管道有棕色烟雾冒出，随即到二楼煮洗岗位询问；16时29分，赖静电话向中控室报告：南侧废水收集池管道有棕色烟雾。16时32分44秒，视频显示煮洗岗位一楼安全阀泄压管口有棕黄色烟雾溢出，16时32分48秒，1#煮洗锅发生爆炸。事故造成消防管理员李某、煮洗岗位操作人员余某芬和班长吴某建3人当场遇难，1#煮洗锅损毁。爆炸发生在2#厂房硝化棉生产煮洗岗位，爆炸点是 1#煮洗锅。

人员问责追责

1.吴某建，煮洗岗位二班班长，没有严格按照公司制定的《特种设备管理制度》和《加压煮洗、混同岗位安全操作规程》在煮洗前及时检查、排除排水阀泄漏。在得知煮洗锅缺水时，没有按操作规程立即切断蒸气阀门，打开泄压阀排气泄压。在硝化棉严重失水并发生热分解(冒黄烟)时，应急处置不当，没有立即下达疏散命令。对事故的发生负有直接责任，因其在事故中死亡，免予追究其刑事责任。

2.马建华，雪飞公司董事长、总经理，负责公司全面工作。对公司安全生产工作统筹、协调、检查、督办不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议由襄阳市应急管理局依据安全生产法等法律法规规定，对其进行行政处罚。

3.刘祖成，雪飞公司副总经理(安全总监)兼安全环保部经理，负责公司安全管理工作。对贯彻执行安全生产相关法律法规和规章标准督促、指导不到位，对公司安全责任、隐患排查治理、员工安全培训等工作落实不够，对事故的发生负有主要领导责任。建议由襄阳市应急管理局依据安全生产法等法律法规规定，对其进行行政处罚。4.钱雪鹏，雪飞公司副总经理兼生产控制部经理，负责公司日常的生产组织、设备维护和保养等工作。对极端条件和异常工况下的风险认识不足，对异常工况应急处置重视不够，对事故的发生负有主要领导责任。建议由襄阳市应急管理局依据安全生产法等法律法规规定，对其进行行政处罚。5.李红伟，雪飞公司设备能源部经理，负责设备的维护和保养，做好维修人员的日常培训和管理工作。对设备的维护和保养工作监督、执行不到位，设备隐患排查治理不到位，对分管范围内的规章制度和操作规程落实情况监督、执行不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议由襄阳市应急管理局依据安全生产法等法律法规规定，对其进行行政处罚。

事故主要教训

(一)企业安全发展理念树立不牢，在危险化学品、易燃易爆行业领域治理现代化水平提升上有差距。

(二)企业安全生产主体责任不落实，安全风险辨识不深入、不全面。

(三)监管责任落实上有差距，相关部门对化工企业日常安全监管不到位，对企业隐患排查治理检查、督导不力。

(四)对危险化学品特性认知、辨识不到位。

(五)工艺装置自动化水平不高，企业未及时进行自动化控制改造提升。