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2019年6月13日8时08分许，牡丹江恒丰热电有限公司炉机车间7﹟锅炉7.1﹟出渣管下端发生汽水爆裂，大量蒸汽通过冷渣管进入冷渣机局限空间，冷渣机入口的检查口插板门被冲断飞出，打中1名现场运行作业人员头部当场致死，从检查口喷出的高温水蒸汽将现场3名运行作业人员烫伤。

     依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），成立了市政府“6•13”生产安全事故调查组开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因以及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

     一、事故发生经过

     2019年6月13日7时20分许，牡丹江恒丰热电有限公司7﹟锅炉零点班运行人人员向炉机车间主任詹某报告：7﹟锅炉7.1﹟冷渣机入口处排渣不畅，当班运行人员正在处理，锅炉参数正常。7时30分，詹群组织宋某军、孙某龙、焦某、陈某财、高某、罗某伟检查处理堵渣管排渣不畅问题。8时05分许，总经理李某双到现场查看处理情况。罗某伟用竹批子伸进出渣管内清理落渣，其他人员在现场协助。8时08分许，7﹟锅炉7.1﹟出渣管下端处发生汽水爆裂，锅炉汽水系统6.09MPa、276℃饱和水泄漏喷出瞬间汽化，急剧膨胀，大量蒸汽通过出渣管进入冷渣机局限空间，将冷渣机入口的检查口插板门冲断飞出，击中面对插板门距离2.5米左右的焦某头部，高温蒸汽夹带灰渣从检查口喷出将高某、罗某伟、孙某龙三人烫伤。

     8时18分许，市第二人民医院120救护车到达现场，经医护人员检查确认焦某死亡。孙某龙、高某、罗某伟受伤被紧急送往医院救治。为防止事故态扩大，牡丹江恒丰热电有限公司生产系统全面紧急停运。

     二、事故原因和性质

     直接原因：一是Ø219 mm出渣管磨损严重,自上至下壁厚由原来的16 mm在1.52米处最大减薄至3mm，不足以承受6.09MPa的汽水系统的压力，在1.52米处的出渣管与外护套管焊缝处发生爆裂；二是出渣管爆裂后，6.09MPa、276℃炉水瞬间泄漏气化，大量蒸汽通过出渣管进入冷渣机入口局限空间，气流的反冲作用把冷渣机入口的检查插板门冲断飞出，打中焦某头部致其死亡。高温蒸汽夹带灰渣从检查口喷出将高某、罗某伟、孙某龙三人烫伤。

     间接原因：

     1.牡丹江恒丰热电有限公司7﹟炉2006年9月投入运行，已运行83000小时，带水冷夹套的出渣管因结构原因停炉检修时也无法检查到底部，同时锅炉制造未提供该强度计算；锅炉制造使用说明书也未提出该处在运行的注意事项及维护检修的措施，为该处发生爆裂留下了安全隐患；

     2.牡丹江恒丰热电有限公司对出渣管多年运行存在异常磨损(忽视灰渣在重力作用下底部下落速度加快,底部比上部对管壁的磨损加剧)现象风险辨识不足,对出渣管检查维护存在“盲区”,安全检查不到位，未及时发现冷渣管底部磨损严重的安全隐患;

     3.牡丹江恒丰热电有限公司紧急排渣部分的安全操作规程缺少出渣管泄漏风险分析的内容, 安全防护措施不到位, 没有针对可能引发烫伤事故而为从业人员提供防烫伤防护服。

     事故性质：生产安全责任事故。

     三、事故责任认定及处理

     （一）对事故发生单位的责任认定及处理

     牡丹江恒丰热电有限公司安全生产主体责任落实不到位，一是企业对冷渣管多年运行存在异常磨损现象风险辨识不足,对出渣管检查维护存在“盲区”,没有采取技术、管理措施及时发现并消除出渣管底部磨损严重的安全隐患，违反了《安全生产法》第三十八条第一款的规定;二是企业紧急排渣部分的安全操作规程缺少出渣管泄漏风险分析的内容, 安全防护措施不到位, 没有针对可能引发烫伤事故而为从业人员提供防烫伤防护服，违反了《安全生产法》第四十二条的规定。由市应急管理局根据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定处以罚款。

     （二）对事故有关人员的责任认定及处理

     1.詹某，牡丹江恒丰热电有限公司炉机车间主任, 组织现场隐患排查处置工作不力，其本人对此负有管理责任。由公司按内部管理规定处理，处理结果报市应急管理局备案。

     2.褚某图，牡丹江恒丰热电有限公司热能副厂长，负责热电分厂汽轮机、锅炉及辅助系统设备的安全稳定运行工作，是热电公司生产运行负责人，组织检查安全生产状况不到位，没有及时发现生产安全隐患，制定和贯彻安全操作规程不力，其本人对上述问题负有领导责任。由公司按内部管理规定处理，处理结果报市应急管理局备案。

     3.李某双，牡丹江恒丰热电有限公司总经理兼厂长，负责公司全面工作，做为安全生产主要负责人，督促、检查安全生产工作不到位，没有及时消除生产安全事故隐患，其本人对上述问题负有主要领导责任。由牡丹江恒丰纸业集团公司按企业管理规定处理，处理结果报市应急管理局备案

     四、整改措施

     （一）企业要集中开展一次安全警示教育活动，深刻总结事故教训，强化安全生产意识。组织开展安全生产大检查，查找隐患，堵塞漏洞，坚决杜绝类似生产安全事故的重复发生。

     （二）企业要以强化风险分级管控和隐患排查治理为重点，针对特殊危险工段、部位，组织专业人员和全体作业人员，全方位、全过程辨识生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的风险，补充风险点清单，明确管控责任和管控措施。并根据运行状况和风险点变化情况，进行动态评估。

     （三）企业要针对7﹟锅炉水冷夹套的出渣管存在的安全隐患问题，组织专业技术人员会同生产厂家认真分析研究解决，努力寻求采用新工艺、新设备、新技术替代原有水冷夹套出渣管的办法，制定切实可行的维修改造方案。同时要对8﹟和9﹟锅炉出渣管部位进行认真检查，同类安全隐患一并彻底解决。

     （四）企业要组织生产技术部门对安全技术规程和锅炉岗位作业指导书相关内容进行完善修订，要针对岗位作业风险增补岗位风险告知卡，要为炉机车间除渣作业人员配备 “防烫伤防护服”，确保安全生产。