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一、事故概述

2023 年 6 月 21 日 20 时 37 分许，宁夏银川富洋烧烤店发生了一起特别重大的燃气爆炸事故，事故造成 31 人遇难、7 人受伤，直接经济损失 5114.5 万元。国务院调查组公布的事故调查报告显示，直接原因是液化石油气泄漏遇明火引发爆炸。这起事故引起了社会的广泛关注和深刻反思。

二、事故经过还原

前期异常情况

2023 年 6 月 21 日 18 时多，富洋烧烤店后厨烧烤区和热菜区的员工开始忙碌工作。烧烤师傅打开液化石油气瓶阀门，点燃烧烤炉烤制食物。

40 多分钟后，烧烤师傅发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处异常，他误认为调压器存在问题，便将调压器拆卸下来，经过外观检查和擦拭后装回，但异常问题仍未解决。

随后，几名员工一起查看，认为是调压器损坏，决定购买新的调压器进行更换。

液化石油气泄漏过程

20 多分钟后，烧烤师傅拿着新购买的调压器进入烧烤店并安装，但烧烤炉仍然无法点火。在此期间，事发前一天员工打扫卫生时的错误操作埋下的隐患开始显现。

事发前一天（6 月 20 日）23 时多，烧烤店员工在打扫卫生时，拆卸下液化石油气钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出打扫卫生，之后平推回原位，导致原本朝内的液相阀朝外，且误将气相阀调压器安装到液相阀上。

6 月 21 日，当大家准备更换气瓶，拆卸调压器时，调压器与阀门接口处突然一股白雾状液化石油气喷出，员工们快速将调压器顶回，液化石油气泄漏减缓。但随后一名员工在关闭阀门时操作失误，导致液化石油气再次呈白雾状喷出，另一名员工试图关阀未能成功，反而误拉动连接调压器的软管，导致软管接口松动、泄漏量增大。

爆炸发生

员工们面对液化石油气泄漏，只是关掉烧烤炉后就走出烧烤区，没有人提示热菜区正在烧菜的员工及时关火。热菜区的员工发现泄漏后，关掉自己使用的燃气灶火源便走出了热菜区，却忽略了正在炖羊蹄的四眼燃气灶。

大量喷涌而出的液化石油气迅速从烧烤区向热菜区蔓延，很快充斥着整个后厨。一分钟后，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇后厨热菜区内正在使用天然气的灶具明火发生爆炸。

爆炸冲击波冲破烧烤店的大门和外窗玻璃，将大量砖块、钢筋混凝土和各类装修装饰物抛出店外。

三、事故原因分析

直接原因

员工的一系列错误操作是导致液化石油气泄漏的直接原因。从最初对调压器连接处异常的误判，到自行购买并安装不匹配的调压器，再到关阀操作失误和误拉软管等行为，使得液化石油气大量泄漏。

泄漏的液化石油气在与空气混合达到爆炸极限后，遇到热菜区正在使用的天然气灶具明火，引发了剧烈的爆炸。

间接原因

安全管理缺失：

烧烤店的日常安全管理存在严重漏洞。员工缺乏必要的安全培训，对燃气泄漏的危险认识不足，在面对突发情况时，没有正确的应对措施和应急反应能力，导致在液化石油气泄漏后，未能及时采取有效的措施阻止事故的发生。

烧烤店的安全管理制度不健全，没有明确的燃气使用和维护规范，对燃气设备的检查、维护和保养工作不到位，无法及时发现和排除潜在的安全隐患。

气源使用违规：

富洋烧烤店后厨采用了两种气源，热菜区使用管道天然气，烧烤区使用瓶装液化石油气，且钢瓶上分别有气相阀和液相阀。按规定，两种不同气源不能放在同一空间使用，这样的布局增加了事故发生的风险和危害程度。

配送公司违规配送了 “双嘴瓶”，而非规定的仅有气相阀的 “单嘴瓶”。这种违规配送的气瓶增加了燃气泄漏的可能性，也给事故的发生埋下了隐患。

监管不到位：

相关职能部门对餐饮场所的燃气安全监管存在漏洞。在日常的监督检查中，未能及时发现富洋烧烤店存在的气源使用违规、安全管理缺失等问题，对燃气配送企业的监管也不够严格，导致违规配送的情况发生。

对燃气安全的宣传教育工作不到位，没有让餐饮企业和从业人员充分认识到燃气安全的重要性，缺乏必要的安全知识和技能培训。

四、人员伤亡扩大原因分析

逃生通道受阻

爆炸发生后，烧烤店的楼梯间发生坍塌，人员无法通过楼梯逃生。这使得二楼的被困人员无法及时疏散，增加了人员伤亡的数量。

二楼的窗口设置在烧烤店的储物间内，顾客不知道这个窗口，并且外面还有广告牌封堵，阻碍了消防人员从外部进入营救被困人员。

人员疏散不及时

发现液化石油气大量泄漏后，后厨员工只是自顾自地忙乱，没有第一时间通知楼内人员进行疏散逃生，丧失了最佳逃生时机。

二楼的顾客对于爆炸的发生毫无准备，爆炸来得太快、太突然，根本没有反应的时间，来不及逃生。

应急处置不当

员工在发现燃气泄漏后，虽然采取了一些措施，如关闭烧烤炉等，但没有及时关闭热菜区的天然气灶，导致泄漏后的燃气与室内空气混合速度加快，达到爆炸极限的时间缩短。

员工在面对泄漏的液化石油气时，没有正确使用灭火器，不知道该往哪里喷射，错过了灭火的最佳时机，使得事故的危害进一步扩大。

五、事故教训与启示

强化企业主体责任

餐饮企业等使用燃气的单位必须高度重视燃气安全，建立健全安全管理制度，加强对员工的安全培训，提高员工的安全意识和应急处置能力。

定期对燃气设备进行检查、维护和保养，及时发现和排除安全隐患。严格按照规定使用燃气，杜绝违规操作和使用不合格的燃气设备。

加强监管力度

相关职能部门要加大对燃气安全的监管力度，建立健全燃气安全监管体系，加强对燃气生产、配送、使用等各个环节的监管。

严厉打击燃气领域的违法违规行为，对违规配送、使用燃气的企业和个人依法进行惩处。加强对餐饮场所等重点区域的安全检查，确保燃气安全措施落实到位。

提高应急救援能力

制定完善的燃气事故应急预案，加强应急演练，提高应急救援队伍的实战能力。确保在事故发生时，能够迅速、有效地进行救援，最大限度地减少人员伤亡和财产损失。

加强对公众的燃气安全宣传教育，提高公众的安全意识和自我保护能力，让公众了解燃气泄漏的危害和应急处置方法。

严格责任追究

对燃气安全事故要严格按照法律法规和相关规定进行责任追究，不仅要追究事故直接责任人的责任，还要追究相关监管部门和人员的责任。

通过严肃的责任追究，促使企业和监管部门切实履行燃气安全责任，防止类似事故的再次发生。

银川富洋烧烤店 “6・21” 特别重大燃气爆炸事故是一起惨痛的教训，我们必须认真吸取事故教训，举一反三，加强燃气安全管理，切实保障人民群众的生命财产安全。