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事故时间

2020年3月5日

事故回顾

2020年3月5日15时29分许，乳源东阳光氟有限公司四氟乙烷生产装置氯化氢分离塔发生闪爆事故，造成2人死亡、5人轻伤，直接经济损失约460万元。

关键词

化工企业闪爆 违规作业

事故直接原因

企业作业人员没有严格按操作规程用氮气对氯化氢分离塔吹扫，造成塔中有空气；反应系统催化剂再生过程没有按操作规程作业，使用压缩空气带入水分与通入反应器系统的氟化氢产生氢氟酸，氢氟酸腐蚀设备及管道产生氢气，在氯化氢分离塔内与空气形成爆炸性混合气体；违规电焊作业使氯化氢分离塔内不锈钢填料与设备筒体产生电位差引发放电，导致氢气闪爆。

事故间接原因

1.企业安全生产管理不到位。

2.试生产组织混乱、违规作业。

3.企业管理体系不完善且未严格执行。

事故主要教训

1.企业安全生产主体责任落实不到位。一是存在重经济效益、轻安全生产的错误思想，在不具备投料生产的情况下强行组织生产；二是岗位责任制落实不到位，董事长职位与工作岗位长期不配备；三是安全管理不到位，生产现场管理混乱，边投料边动火，装置区域人员聚集、交叉作业、风险叠加。

2.企业安全生产意识淡薄。一是生产过程中存在侥幸心理，开车方案未经公司各相关部门认证和会审，没有把二次开车按试生产开停车对待；二是安全生产意识淡漠，没有严格落实动火作业申请许可证制度，违规审批动火作业和指挥从业人员违章作业；三是员工安全意识普遍淡薄，安全教育培训不到位，岗位员工对开车安全操作规程了解甚少，未认识到生产装置开车期间严禁交叉作业。

3.企业安全生产风险辨识和管控不到位。一是对催化剂活化操作风险和生产过程可能产生爆炸性气体、动火作业的风险辨识和管控不到位；二是广东东阳光科技控股股份有限公司及下属系列企业在以自我管理为主的历史模式下，外部压力不足，内无动力，因循守旧、安于现状，没有意识到企业自身快速发展可能带来的安全管理风险；三是对安全生产工作认识不足，自认为建设项目能通过专家评审和行政审批流程就安全了，对运营安全生产过程的动态风险辨识不够。

4.员工培训教育缺乏针对性。一是员工安全意识普遍淡薄，安全教育培训不到位，岗位员工对开车安全操作规程了解甚少，未认识到生产装置开停车严禁交叉作业；二是对员工安全交底不到位，未明确告知作业过程风险，未开展培训让员工知道试生产投料过程动火作业的危险性；三是公司管理层技术能力不足，经验主义思想严重，导致管理意识和行为不到位。