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2022年12月20日扬州恒润海洋重工有限公司炼铁分厂热风工段更换三期减压阀组隔音罩内DN125放散阀门，发生煤气中毒事故，造成2人“急性一氧化碳中毒”。事故发生后，区应急管理局未接到相关事故报告。

2024年3月21日，区应急管理局收到当事人张志龙邮寄的《安全事故调查申请书》1份，张志龙在申请书中反映，事故发生后企业未按照规定报告，申请人要求安全生产监督管理部门依法核查，报送县级人民政府组成事故调查组进行事故调查并对事故单位的违法行为予以处罚。接到相关申请后，区应急管理局迅速组织核查。2024年6月4日，区应急管理局接到张志龙通过12345举报上述内容，区应急管理局将相关问题处理进展情况向举报人进行了答复。2024年6月25日，区应急管理局还就相关问题请扬州市应急管理局进行了业务指导。

为还原事实真相，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及区政府《关于印发〈关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导性意见〉的通知》（扬广府发〔2008〕82号）的授权，经区政府批准于2024年7月4日成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、区检察院、公安广陵分局、区总工会和李典镇等部门参加的事故调查组，并依法进行事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

事发地点位于扬州恒润海洋重工有限公司炼铁分厂三期热风除尘工段减压阀组（6#煤气平台）隔音罩内DN2200煤气总管。管道高度2.5米，宽度2.2米。本次作业内容为更换DN2200眼镜阀阀后DN125手动放散闸阀。

事故经过

2022年12月20日扬州恒润海洋重工有限公司炼铁分厂三期热风布袋除尘按检修计划停机检修更换减压阀组隔音罩内的DN125放散阀门。上午6点40分由于煤气管道支管DN2200盲板阀因变形无法关闭，炼铁分厂热风工段要求打开阀前煤气放散管，能源动力部岗位工未能成功打开煤气放散管阀门，因此更换DN125放散阀门需要带煤气作业。上午8点30分左右，炼铁分厂热风工段大班长毛心诚安排张志龙在作业现场减压阀组隔音罩内准备3套空气呼吸器，等吊车来后，准备更换DN125放散阀门作业。上午9点40分左右，汽吊车到达炼铁分厂三期热风除尘工段6#煤气平台，开始进行检修作业。上午10点左右，张志龙和李志伟来到6#煤气平台，炼铁分厂热风工段大班长毛心诚指挥吊车，热风工段乙班班长张志龙现场监护，维修工李志伟更换调压阀组隔音罩内的（DN125）放散闸阀。上午10点30分左右，热风工段大班长毛心诚指挥吊车将放散管固定后，到煤气平台看到维修工李志伟已经在调压阀组隔音罩内开始拆卸（DN125）阀门，张志龙在旁边监护，但二人均未佩戴空气呼吸器。毛心诚随即要求张志龙、李志伟停止作业，按照要求佩戴空气呼吸器，张志龙和李志伟佩戴空气呼吸器后，毛心诚回到吊车前指挥吊车作业。李志伟在拆卸阀门螺栓时发现固定式煤气报警仪并未报警，觉得佩戴呼吸面罩作业不方便，于是将呼吸面罩脱下放在平台上继续拆除阀门剩余螺栓。同时，张志龙也将呼吸面罩摘下。几分钟后，李志伟将放散阀门拆下，清理金属垫时煤气管道煤气从（DN125）阀门金属垫口冒出，造成李志伟当场昏迷，下方监护的张志龙见状后立即到管道上救援李志伟，因张志龙未佩戴空气呼吸器，在救援过程张志龙也中毒昏迷。

2022年12月20日上午10点40分左右，维修工赵世浩来到6#煤气平台准备协助李志伟更换阀门，赵世浩走到平台处发现张志龙、李志伟晕倒在作业现场。据赵世浩描述，张志龙晕倒在调压阀组隔音罩内煤气管道上方，李志伟晕倒在煤气管道下方平台处，李志伟身上系有安全带，二人均未佩戴空气呼吸器。赵世浩立即向毛心诚呼救，毛心诚立即赶往6#煤气平台上，同时用对讲机呼叫附近作业人员佩戴空气呼吸器开展救援，通知公司医务室，并且向热风车间主任孙刚和炼铁分厂安全科报告情况。

救治情况

事故发生后，恒润公司炼铁分厂热风车间主任孙刚立即赶往现场，安排现场附近人员佩戴空气呼吸器将张志龙和李志伟转移至平台下方通风处，同时报告分厂厂长和安全科，并通知厂医到场，拨打120急救电话。20分钟后，120救护车到达现场将张志龙和李志伟送至武警江苏省总队医院救治。李志伟经过十余天救治，身体恢复并返岗工作。张志龙在武警江苏省总队医院救治一周未见好转，于2022年12月27日转院至南京悦群医院进行康复治疗，2023年7月12日出院。出院后，张志龙分别于2023年12月1日和2024年1月24日经河北省邯郸市劳动能力鉴定委员会两次鉴定，伤残情况为“急性一氧化碳中毒性脑病”，中度智能损伤，痴呆表现，对答欠流利，反应迟钝、失写、失读、失用；自主行动障碍。鉴定结论：四级伤残。

事故原因

直接原因

1、因盲板阀变形无法关闭，本次作业处于带煤气作业状态。恒润公司炼铁分厂三期热风除尘工段减压阀组（6#煤气平台）隔音罩内DN2200煤气总管管道阀门未做可靠切断，致使管道内存在残留煤气，更换三期减压阀组隔音罩内DN125放散阀门处于带煤气作业状态。

2、安全设备设施不可靠。扬州恒润海洋重工有限公司炼铁分厂三期热风除尘工段减压阀组（6#煤气平台）隔音罩内固定式一氧化碳报警装置不灵敏，作业过程中发生煤气泄漏未及时报警。

3、作业人员违章作业，安全防护措施不到位。作业人员李志伟和监护人员张志龙违反恒润公司煤气作业安全管理规定，带煤气作业过程中未携带便携式一氧化碳报警仪，作业人员李志伟带煤气作业过程中未佩戴空气呼吸器。

4、监护人员张志龙监护不到位。监护人员张志龙未能及时制止作业人员李志伟在带煤气作业过程中未携带便携式一氧化碳报警仪、未佩戴空气呼吸器的违章作业行为。

5、监护人员张志龙未采取必要的安全措施盲目施救。根据事故现场分析，作业人员李志伟中毒晕倒后，监护人员张志龙在未佩戴空气呼吸器的情况下，盲目攀爬至调压阀组隔音罩内煤气管道上方进行施救，导致其本人煤气中毒。

间接原因

1、扬州恒润海洋重工有限公司煤气作业安全管理不到位。恒润公司炼铁分厂三期热风除尘工段减压阀组（6#煤气平台）DN2200盲板阀因变形无法关闭，现场作业等级改变为带煤气作业，热风工段未按照煤气作业安全管理规定重新开具《煤气危险区作业许可证》，未重新制定煤气安全作业方案，未对作业人员进行书面安全交底。

2、扬州恒润海洋重工有限公司事故隐患排查治理工作不到位。未能及时排查炼铁分厂三期热风除尘工段减压阀组（6#煤气平台）隔音罩内固定式一氧化碳报警装置的可靠性和有效性；对作业现场存在的违章作业行为未能及时发现并消除。

防范措施和建议

1、扬州恒润海洋重工有限公司应加强对员工的安全生产教育和培训工作。有针对性地开展岗位安全风险学习，提高安全教育和培训的针对性和有效性，加强对员工安全作业考核；

2、扬州恒润海洋重工有限公司应切实有效地开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，加强对作业现场的安全风险辨识，对生产现场安全设备设施的安全性和可靠性开展隐患排查治理工作，采取切实可靠的管控措施及时发现并消除生产安全事故隐患

3、扬州恒润海洋重工有限公司应建立健全煤气作业安全管理制度，按照不同作业等级细化审批流程、作业许可、安全交底和作业方案内容，加强安全作业管理，落实各项安全管理制度；

4、扬州恒润海洋重工有限公司应当严格落实《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定的事故报告责任，坚决杜绝迟报漏报谎报瞒报的行为。