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2019年3月7日上午10时53分许，江苏神华药业有限公司（以下简称神华公司）发生一起爆炸事故，造成3人死亡、7人受伤，部分设备损坏和房屋倒塌，直接经济损失约842万元。

（一）事故发生的直接原因

神华公司合成二线为了提高原料利用效率，在没有进行论证和风险评估的情况下，利用现有的谷氨酰胺生产线上的不锈钢浓缩罐，并参照谷氨酰胺生产过程的浓缩工艺对阿昔莫司合成母液进行浓缩，浓缩岗位当班操作人员浓缩阿昔莫司合成母液过程中，浓缩时间过长，使罐内物料（包括阿昔莫司、阿昔莫司合成原料5-甲基吡嗪-2-羧酸和双氧水等）温度、浓度升高，产生激烈化学反应，引发爆炸（附件：南京理工大学《江苏神华药业样品爆炸性能测试报告》）。

（二）事故发生的间接原因

1、神华公司安全生产主体责任不落实

（1）神华公司未严格按照批准的工艺和操作规程进行操作，擅自在阿昔莫司粗品生产增加母液浓缩回收物料过程，未进行工艺安全可靠性论证，利用企业现有的谷氨酰胺生产线上的浓缩罐浓缩阿昔莫司合成母液。

（2）对相关生产工艺及设备管理缺失。作为企业管理人员未认真履行职责，日常管理、检查、隐患排查等制度不落实、不到位，主要负责人及安全管理人员未及时排查和消除生产安全事故隐患，均未发现违规操作行为，致使相关行为未能得到及时纠正和制止。

（3）公司安全生产管理存在薄弱环节。公司安全生产职责不清，规章制度不健全，责任制不落实，日常管理不规范。公司主要负责人和相关管理人员对该车间生产线的安全生产督促、检查不到位。职工安全意识淡薄，对违规操作的危害和危险性认识不到位。

（4）安全教育和培训制度不落实。对职工未有效开展三级培训，日常教育培训流于形式，培训时间不足，内容缺乏针对性，操作人员普遍缺乏安全生产基本常识和基本操作技能，不清楚本岗位生产过程中存在的安全风险，缺乏相应的防护知识和应对事故的防范能力。

2、金湖县政府和相关部门履行监管责任不力

（1）金湖县市场监督管理局作为神华公司的行业监管部门，未能严格按照属地管理和管行业必须管安全的要求履行日常的监督、管理、检查职责，未及时发现神华公司在批准的工艺和操作规程之外擅自进行操作的违法违规行为。

（2）金湖县工业和信息化局作为神华公司的主管部门，应该指导督促所辖企业落实主体责任，加强安全生产管理，但在日常工作中督促指导企业安全生产工作、落实安全生产主体责任的措施不力，督查企业安全生产教育培训不到位。

（3） 金湖县应急管理局对县相关职能部门在履行督促、指导企业全面落实安全生产主体责任等职责方面督查指导不力。

（4）金湖县政府未牢固树立安全发展理念，未及时明确神华公司属地政府的管理职责，对企业监管有偏松偏软现象。

（三）事故性质

经调查认定，江苏神华药业有限公司“3·7”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。