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2024年12月12日17时41分左右，云南先锋化工有限公司回收精制车间12万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置一级反应器（以下简称加氢一级反应器）在检修期间，发生一起氮气窒息事故，造成3人死亡。

近日，云南省昆明市应急管理局公布了《昆明寻甸云南先锋化工有限公司“12·12”较大窒息事故调查报告》。经调查组认定，该事故是一起因从业人员违反安全管理规定造成的较大生产安全责任事故。

云南先锋化工有限公司主要经营危险化学品生产、肥料生产、煤炭及制品销售、基础化学原料制造等。

中科信达建工集团有限公司为云南先锋化工有限公司设备维修保运服务商。

事故原因

在未办理受限空间安全作业票、未开展作业危害分析、未穿戴相应的个体防护装备的情况下，车间现场管理人员违规组织中科信达作业人员对加氢一级反应器内结构篮（分布器）回装存在的缺陷进行修补作业，在准备作业过程中，1人不慎吸入高浓度氮气，瞬间失去意识，从加氢一级反应器进料口（内径600mm）向反应器坠落，另外2人在未穿戴相应的个体防护装备情况下盲目施救，均因吸入高浓度氮气缺氧窒息晕倒在反应器内，导致事故扩大。

事故追责

先锋化工回收精制车间副主任张某兵对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

先锋化工董事长、总经理、副总经理等11人对事故发生负有相关责任，建议依据相关法律法规处以行政处罚。

有限空间作业人员常见的错误认知

➤“我”没有闻到或看到任何危险，进入没问题吧

➤“我”只是探头进去看看，不是真的要进去

➤“我”进去就看一眼，很快就出来

➤“我”都检查过了，没问题了，可以不用测试仪器

➤一旦出事，捏住鼻子、屏住呼吸不就逃出来了