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某公司在铸造车间使用3吨中频感应炉从事铁水熔融作业时，因中频感应炉漏炉，造成1死1伤，直接经济损失238万元。   

事故经过

事发当日晚上11时，公司车间主任陈某到熔铸车间进行开炉作业，同班作业人员还有唐某权、骆某高，陈某为当班负责人，负责加料、烧炉等关键作业，唐某权、骆某高负责原料准备、协助铁水出炉浇铸等工序作业。同时，投资人彭某军安排门卫易某到作业现场看守熔铸车间材料，唐某权、骆某高将304边角料桶装后吊运至炉台，陈某对炉子情况进行检查后认为设备正常，开始进行加料开炉工作。陈某手工将第一批炉料（1桶边角料，约0.8吨）全部加入炉内，然后送电开炉，时间约为23时30分，并将电炉功率调至300kW加热20分钟，再升至500kW继续加热15分钟，5月8日约0时40分左右，第一批料融化后，陈某开始加入第二批炉料（第二批料为1桶，约1吨），加料过程中电流控制在1300kW，炉料全部融化后，然后再继续加入第三批炉料，2时左右熔化作业至中后期，高温钢液呈熔融态，2时零6分陈某继续添加炉料，随后炉体发生第一次钢液喷溅，1分钟后，炉体发生第二次钢液喷溅，炉内铁水喷出后，溅到淋到陈某身上，陈某立即往炉台楼梯方向跑，在跑至电源室侧处将着火衣服脱下。唐某权、骆某高在铸造车间听见异响后，赶到熔铸车间看到中频感应炉铁水外溅，立刻跑出厂房。

在救援过程中，救援人员发现易某被铁水烧伤，死于中频炉炉台上。随后，救援人员立即将陈雁送至市中医院进行抢救，后又送往省中医院大学第一附属医院进行救治，目前已出院。

事故原因

直接原因

1、车间主任陈某违反山东某电炉有限公司《串联谐振中频感应电炉设备说明书》和《串联谐振中频感应电炉设备操作说明书通用版》的规定，开炉前未认真检查炉衬厚度，并做好记录。

2、作业时，3吨中频炉炉衬存在局部缺陷或受损，导致高温钢液穿透炉衬与冷却水相遇发生钢液喷溅。

间接原因

1、未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的公司；未对公司的安全生产工作进行统一协调、管理，并定期进行安全检查；与公司在同一作业区域内进行生产活动时，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调；在五鼎泵业公司作业期间，安排未经教育培训的门卫易龙进入作业现场看守材料。

2、未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未按规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员，作业现场安全管理混乱；对从业人员安全生产教育培训不到位，当班负责人陈某安全意识淡薄，违规操作；未办理金属冶炼建设项目安全设施“三同时”审批手续，擅自建设3台中频感应电炉，未经安全设施竣工验收擅自投入生产使用。

3、政府属地监管不到位，督促落实安全生产主体责任不到位，对辖区内企业情况底数不清，对辖区内存在金属冶炼企业的情况未及时了解掌握，未及时发现公司在未办理金属冶炼建设项目安全设施“三同时”审批擅自建设3台中频感应电炉，未经安全设施竣工验收擅自投入生产使用的情况，并督促整改落实。

4、应急管理局安全监管不到位，对公司未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未按规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员，对从业人员安全生产教育培训不到位，未办理金属冶炼建设项目安全设施“三同时”审批手续，未经安全设施竣工验收督促整改不力；对特种制泵厂未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，将生产经营场所出租给不具备安全生产条件和相应资质的公司，未对公司的安全生产工作进行统一协调、管理，并定期进行安全检查的情况督促整改不力。