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2023年4月26日15时许，辽宁鞍山市鞍钢金属结构有限公司（以下简称：鞍钢金结公司）组织人员在进行鞍钢股份有限公司炼铁总厂（以下简称：鞍钢炼铁总厂）5号高炉热风炉煤气管道开人孔作业过程中，发生煤气泄漏，导致现场3名工人煤气中毒死亡，直接经济损失307万元。

近日，鞍山市应急管理局公布《鞍钢炼铁总厂5号高炉“4·26”较大中毒和窒息事故调查报告》。事故调查组认定，该事故是一起企业主体责任落实不到位，员工违章作业造成的较大生产安全责任事故。

该起事故中，鞍钢金结公司运维包保等事项业务的外包单位——鞍山安和公司，存在与鞍钢金结公司以签订劳务外包合同的名义，按劳务派遣用工形式使用劳动者的行为，且未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

开煤气人孔作业班长张文明，作为鞍山安和公司的劳务派遣人员，负责开煤气人孔作业组织施工工作，将未取得煤气特种作业操作证的人员宋刚、马沛强安排从事特殊工种作业，且在作业过程中违章摘掉正压空气呼吸器，造成张文明、宋刚、马沛强中毒死亡。

调查报告显示，张文明、宋刚、马沛强均对事故发生负有直接责任，但因在事故中死亡，张文明被免于追究刑事责任，宋刚和马沛强则被免于追究责任。

另外，时任鞍钢金结公司经理、法定代表人项士平等14人被建议给予党纪政务处理和行政处罚。

事故发生经过

鞍钢炼铁总厂计划从2023年4月24日14时开始，用5天时间，更换5号高炉热风炉1#煤气燃烧阀、1#煤气切断阀等煤气阀门。

2023年4月26日，炼铁总厂生产技术室主任工程师孟凡双向煤气作业区下达了《煤气作业通知单》，作业名称为5号高炉热风炉停高炉煤气作业方案，作业单上设备方责任人签字为毕广贤，设备方监管人签字为付长昱，检修方责任人签字为张文明，检修方监管人签字为赵景安。计划施工时间从4月26日8时至26日17时，共9小时。

4月26日12时40分许，5号高炉煤气管理负责人付长昱和设备点检员毕广贤到达现场，关闭了输送煤气管道的电动盲板阀，电动盲板阀控制箱关闭信号灯亮，显示电动盲板阀已关闭，但未注意阀门撞针没有垂直竖立的问题。

13时许，付长昱电话联系5号高炉煤气运行管理负责人丁恩维通知鞍钢金结公司人员进行煤气置换作业，丁恩维随即通知鞍钢金结公司负责该区域作业的队长曹云伍安排施工人员作业。

13点30分许，付长昱和毕广贤打开煤气管道末端放散阀门。13点40分许进行氮气置换煤气。

14点20分许，氮气置换结束，付长昱和毕广贤关闭氮气管道阀门。随后，付长昱带领鞍钢金结公司现场作业人员赵景安共同到煤气管道末端4个放散试验头，确认试验头无压力后，返回到煤气管道作业人孔处，由付长昱对张文明等5名施工人员进行了安全交底。

14点30分许，张文明安排赵景安和王德华在地面整理通风机和通风布袋（赵景安同时作为安全监护人员）。张文明同时安排宋刚、马沛强随其到煤气管道人孔作业平台上打开人孔盖板，接通风布袋后对该段煤气管道进行空气置换作业。

14时50分许，付长昱在距人孔平台20米附近的地面发现张文明等3人在作业平台上将人孔盖板打开后，摘掉正压式空气呼吸器面罩，立即向3人方向跑去，边跑边喊赶紧带上面罩，刚喊完，就见张文明等3人倒在了煤气管道人孔作业平台上。

事故救援情况

事故发生后，付长昱当即调配1#、7#高炉氧气苏生器，并协调正在4#高炉南侧施工的1台升降车配合救援。15时10分许，救援人员用升降车将张文明等3人先后运到地面通风处，进行输氧和心肺复苏抢救，同时拨打120急救电话，15时18分许，120救护车赶到现场，将张文明等三人送往鞍钢集团公司总医院救治，3人经抢救无效死亡。

事故直接原因

在组织5号高炉热风炉停煤气作业过程中，鞍钢炼铁总厂工作人员电动盲板阀关闭不严，致使煤气持续进入管道。鞍钢金结公司作业人员在开人孔盖板后，将佩戴的正压空气呼吸器摘下，3人吸入管道内涌出的煤气后中毒死亡。

事故间接原因

1.鞍钢金结公司在组织落实《煤气管道抽堵盲板作业及配合委托协议书》过程中，该公司未认真落实安全生产主体责任，对铁路分公司（相关作业合同的具体承接单位）大量使用劳务派遣人员从事关键岗位、操作员工岗位操作技能和安全培训教育流于形式等问题失查失管。未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对特殊作业现场实施全过程监督检查不到位。

2.鞍钢炼铁总厂忽视电动盲板阀阀门内部积灰、结焦的问题，在组织5号高炉热风炉停煤气作业过程中，操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，对电动盲板阀关闭的标准落实不严格，造成阀门撞针没有垂直竖立的问题被忽视，致使盲板阀关闭不严，煤气泄漏进入管道。未认真落实安全生产主体责任，对外包单位从业人员资格能力、作业过程等监管不到位。

事故暴露相关企业存在的问题

1.鞍山安和公司（鞍钢金结公司运维包保等事项业务外包单位）存在与鞍钢金结公司以签订劳务外包合同的名义，按劳务派遣用工形式使用劳动者的行为，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

2.鞍钢众元公司（鞍钢金结公司的上级管理单位）存在安全生产责任落实不力，吸取鞍钢炼铁总厂“12·1”脱硫装置坍塌事故及鞍钢冷轧三分厂“12·31”中毒事故教训浮于表面，对下属企业管控不严，对相关方的管理松懈，企业安全生产工作力度不足、措施不硬、落实不到位的问题。

3.鞍钢股份公司虽与承包商、包保单位均已签订安全管理协议，但存在对承包商、包保单位的纳入统一的安全管理措施不足的问题。