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1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂TNT生产线发生爆炸事故，造成17人死亡、13人重伤、94人轻伤，直接经济损失2266.6万元。历史上的今天究竟发生了什么，竟然造成了如此严重的伤亡？

让我们将时光倒流，回到1991年2月9日一探究竟！

当日8时10分庆阳化工厂二分厂TNT生产线硝化工组当日白班（一班）因无法正常生产，于8时10分将机器停机修理。

15时00分修理完毕，开机生产。

16时10分因修理后机器产出产品凝固点温度低于工艺规定，遂于16时10分停止投料，在本机内循环。

16时30分二班接班后将上述情况请示领导同意后恢复生产。生产期间硝化三段六号和七号机硝酸阀泄漏致二号至七号机机器硝酸含量超标。

17时00分仪表维修工姜某(已死亡)对泄漏的硝酸阀进行修理，并于17时修好。

19时00分负责看管机器的机工牛某从各分离器中取样送分析室化验。

19时15分牛某返回时发现二号机分离器压盖冒烟，随即对机器进行降温并找班长张某报告情况。班长张某让牛某打开循环阀，并带领仪表工张某、焦某(二人均已死亡)打开备用水阀，同时告诉看管烯机的李某停止加料(指TNT)，让牛某打开安全硫酸阀。牛某操作完毕后下机台时发现喷火，火势蔓延致硝化机爆炸，爆炸TNT约40吨，瞬间摧毁车间及附近建筑，厂区人员伤亡惨重。

此次爆炸事故致17人死亡、13人重伤、94人轻伤，直接经济损失2266.6万元。硝化工房炸毁后留下一个面积约1710平方米‌、深10.87米（相当于三层楼高度）的椭圆形大坑。

事故中心500米内建筑多被摧毁或严重破坏，外围也有不同程度损坏，导致当地生产瘫痪。工厂统计，事故损坏建筑28.42万平方米（报废5万平、严重破坏5.8万平、一般损坏17.62万平），设备损坏951台（套）。

事故直接原因

1、设备和生产上的原因当日二班硝化组生产时，六、七号机硝酸加料阀泄漏，致系统硝酸含量增高、凝固点前移，二号机反应剧烈且不充分，分离器无搅拌冷却装置致反应不均、局部过热，使硝化物分解冒烟，进而因剧烈硝化引发喷火。

2、人为因素二号机操作工牛某和班长张某未依《岗位操作与技安防火守则》处理分离器冒烟起火情况，虽采取降温措施，但未检查进泄水阀，起火后未切断设备联系、打开关键阀门放料就撤离，致火势蔓延引发爆炸。

事故间接原因

1、设备老化、工艺落后庆阳化工厂这条TNT生产线是当时国内唯一尚存的一条卧式生产线， 存在反应不全、易过热且异常时难控，分离器无自动放料装置等落后情况，虽多次上报更新改造却未果。

2、生产秩序乱、纪律差当年春节过后庆阳化工厂复工复产准备严重不足，生产、工艺一直处于不正常状态，夜班值班制度中断，当晚7人脱岗（1人因病）却未引起领导重视。

3、企业安全培训教育不足企业对工人进行安全生产知识、操作技能培训教育不够。工人技术素质低，遇到异常情况时，不能熟练有效地采取措施进行处理。

庆阳化工厂的生产悲剧

为大家敲响警钟

如今正值复工复产

希望大家以史为鉴

绷紧生产安全弦

尤其是危险化工企业

所涉及化学品大多

易燃易爆、反应活性高、稳定性差

并且操作过程中普遍存在

高温、高压、真空等苛刻工艺条件

火灾、爆炸事故风险高

企业更应加强对生产机器的

定期维修及检查

增强员工消防安全意识

和处理突发事故的能力